返学人员健康登记表

返学人员健康登记表

一、个人信息

姓名：本人手机号码：   监护人手机号码：

身份证号：（打√表示，下同）

身份：学生口教职工口 其他教育服务人员口

学校：年级： 班级：

**住址：

二、流行病学史

返回学校前 14 天，您是否有以下情况

1.到过湖北省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？

是口 否口

2.曾接触过来自湖北省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道

症状患者？

是口 否口

3.周围人群中（含居住小区）2 人或以上出现发热、干咳等症状或接

触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？

是口 否口

如是，请说明填写详细地址：

三、返回学校前 14 天家人/同住人员健康状况

家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者

有口 无口

如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况

四、**市返学人员 14 天健康监测记录表

申报人签名：

年    月    日